הרשמה לתכנית אדם וסביבה (מצוינות במוז"א) פרטי התלמיד/ה שם מלא* מין זכרנקבה כיתה ה1ה2ה3ה4ה5אחר שם בית הספר:* שם מלא של חבר/ה אחד/ת שתרצו שנשבץ באותה קבוצה* פרטי ההורים שם ההורה* טלפון הורה* שם הורה נוסף טלפון הורה נוסף דוא״ל ליצירת קשר* הצהרת בריאות אני מצהיר/ה כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות/רגישויות כלשהן המונעות מבני/בתי להשתתף בתכניתלבני/בתי יש מגבלות רפואיות/רגישויות כלשהן. אני מצהיר/ה כי לצד מגבלות אלה, המפורטות להלן, בני/בתי מסוגל/ת להשתתף בתכנית במידה ויש מגבלות רפואיות/רגישויות כלשהן אנא פרטו מהן. אם אין, כתבו- אין בני/בתי סובל מרגישות למזון כןלא במידה ויש רגישויות כלשהן למזון אנא פרטו מהן. אם אין, כתבו - אין יובהר כי המוזיאון ו/או מי מטעמו אינם מורשים להעניק טיפול רפואי. אני מתחייב/ת ליידע את אגף החינוך על כל שינוי שיחול במצבו הבריאותי של בני/בתי בעתיד אישור הורים אני מאשר/ת לבני/בתי לצאת מהמוזיאון בתום יום הפעילות (בשעה 14:00) לבד או בליווי של מי שאינו ההורה. אישור זה תקף לכל המפגשים כןלא אני מאשר/ת כי קראתי את תקנון התכנית ואני מסכים/ה לאמור בו ומתחייב/ת בזאת לשלם על התכנית כנדרש הערות/בקשות מיוחדות תודה ובהצלחה, צוות תכנית המצוינות הרשמה ומעבר לתשלום
