הרשמה לתכנית מוזות פרטי התלמיד/ה שם מלא* מין זכרנקבהאחר שם בית הספר* כיתה זחט פרטי ההורים שם הורה* טלפון הורה* שם הורה נוסף טלפון הורה נוסף כתובת מגורים* דוא״ל ליצירת קשר* הצהרת בריאות אני מצהיר/ה כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות/רגישויות כלשהן המונעות מבני/בתי להשתתף בתכניתלבני/בתי יש מגבלות רפואיות/רגישויות כלשהן. אני מצהיר/ה כי לצד מגבלות אלה, המפורטות להלן, בני/בתי מסוגל/ת להשתתף בתכנית במידה ויש מגבלות רפואיות/רגישויות כלשהן אנא פרטו מהן בני/בתי סובל מרגישות למזון כןלא במידה ויש רגישויות כלשהן למזון אנא פרטו מהן יובהר כי המוזיאון ו/או מי מטעמו אינם מורשים להעניק טיפול רפואי. אני מתחייב/ת ליידע את אגף החינוך על כל שינוי שיחול במצבו הבריאותי של בני/בתי בעתיד סיום ותשלום אני מאשר/ת כי קראתי את תקנון התכנית ואני מסכים/ה לאמור בו ומתחייב/ת בזאת לשלם על התכנית כנדרש איך הגעתם אלינו?* הערות/בקשות מיוחדות תודה ובהצלחה! הרשמה ומעבר לתשלום
